EDITAL
Prêmio Funarte de Teatro Myriam Muniz 2011
CATEGORIA A: CIRCULAÇÃO DE ESPETÁCULOS
Marque com X a classificação do proponente*:
  Artistas/Produtores                   Grupos e Companhias      
* As cooperativas e associações devem indicar quem estão representando, como uma das classificações acima, caso se faça necessário.
Marque com X a classificação do projeto:
  Teatro adulto                    Teatro para infância e juventude                     Outros: __________________

Inscrição N°*:_______________
*Não preencher este campo
 1. DADOS DO PROJETO	
1.1. Título do Projeto:
	
1.2. Região e Módulo Financeiro em que concorre (marcar somente um Módulo):	

Região Norte: 
 MÓDULO 1 - 06 prêmios de R$ 100.000,00 
Região Nordeste: 
 MÓDULO 1 - 12 prêmios de R$ 100.000,00
Região Centro-Oeste: 
 MÓDULO 1 - 06 prêmios de R$ 100.000,00
Região Sudeste: 
 MÓDULO 1 - 24 prêmios de R$ 100.000,00
Região Sul: 
 MÓDULO 1 - 12 prêmios de R$ 100.000,00
	
2. DADOS DO PROPONENTE	
2.1. Nome do Proponente (conforme cartão CNPJ):
	
2.1.1 No caso de cooperativas e associações, indicar o nome de quem estão representando, se necessário:	
2.2. CNPJ:	
2.3. Endereço:	
2.4. Cidade:	2.5. UF:	
2.6. CEP:	2.7. E-mail:	
2.8. Telefone:	2.9. Celular:	
2.10. Nome do Representante Legal do Proponente: 
	
3. DECLARAÇÃO	
3.1. A inscrição efetuada implica na minha plena aceitação de todas as condições estabelecidas no Edital.

3.2. As informações prestadas são verdadeiras e de minha inteira responsabilidade.	
3.3. Data:
	3.4. Assinatura do proponente*:
	
* Assinatura obrigatória.