1.  Selecionar o local pretendido:
	 	Teresina/ PI  – 10 a 15 de junho 
		Mogi das Cruzes/ SP – 24 a 29 de junho 
		Rio Branco/AC  –  8 a 13 de julho
		Santarém/PA – 29 de julho a 3 de agosto                  

2.  Favor preencher com letra de forma todas as informações:
Nome: 	
Cor ou Raça (Lei nº 12.288/2010):	
Endereço:	
Cidade: 	
Estado: 	CEP: 	
e-mail:	
Tel.: 	  Fax:	                

3. Já participou de algum Painel organizado pela Funarte/MinC ?
          Sim, no ano de _________________________	                       Não 

Data:___________/___________/2013

___________________________________________
Assinatura

Observações:
•	Só receberão certificados os participantes que obtiverem 75% de frequência.
•	Cada participante será responsável por sua hospedagem, alimentação e traslados.
•	Para sugestões de hospedagem e alimentação, contatar a coordenação local.