1.  Selecionar o local pretendido:

	(  ) Maceió - Alagoas – 7 a 12 de Abril

	(  ) Macapá - Amapá – 5 a 10 de maio 

	(  ) Maringá – Paraná – 19 a 24 de maio

	(  ) São João del Rei – Minas Gerais – 2 a 7 de junho                  

2.  Favor preencher com letra de forma todas as informações:
Nome: 	
Cor ou Raça (Lei nº 12.288/2010):	
Endereço:	
Cidade: 	
Estado: 	CEP: 	
e-mail:	
Tel.: 	  Fax:	                

3. Já participou de algum Painel organizado pela Funarte/MinC ?
(  )        Sim, no ano de _________________________	              (  )       Não 

Data:___________/___________/2014

___________________________________________
Assinatura

Observações:
•	Só receberão certificados os participantes que obtiverem 75% de frequência.
•	Cada participante será responsável por sua hospedagem, alimentação e traslados.
•	Para sugestões de hospedagem e alimentação, contatar a coordenação local.