Author: leticia

FICHA DE INSCRIÇÃO
CHAMAMENTO PÚBLICO LABORATÓRIO ENC
	
Nº de Inscrição:___________________________    (preenchimento pela Secretaria da ENC)
1.	IDENTIFICAÇÃO DO PROPOENTE:
(        ) PESSOA FÍSICA                                           (     ) PESSOA JURÍDICA                                    (    ) GRUPO INFORMAL
1.1.	PREENCHER COM DADOS DA PESSOA FÍSICA PROPONENTE, DA PESSOA FÍSICA REPRESENTANTE DO GRUPO INFORMAL OU DA PESSOA JURÍDICA(PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO EM TODOS OS CASOS):
Nome:
Data de nascimento: | Idade: | Sexo: (   ) M  ou (   ) F
Nome da mãe:
Nome do pai:
Nº de documento de identidade:                                                                                             data de emissão:
Nº CPF:
Endereço:
Complemento:
Bairro: | CEP:
Cidade: | UF:
Telefone Fixo: | Telefone Celular:
E-mail | Peso: | Altura:
Escolaridade: (  ) nível médio  (    ) nível superior completo ou incompleto   (   ) pós-graduação completa ou incompleta
1.2.	PREENCHER COM DADOS DA PESSOA JURÍDICA (SE FOR O CASO)
Razão social:
CNPJ:
Endereço:
Complemento:
Bairro: | CEP:
Cidade: | UF:
Telefone Fixo: | Celular:
E-mail :
1.3.	PREENCHER COM DADOS DO GRUPO (SE FOR O CASO):
Nome do grupo:                                                                                             Tempo de atuação:

Nome de cada integrante do grupo e CPF de cada integrante:
Nome: ................................................................................................................. CPF: ..................................................................
Tel: ..................................................................................  Email: ..................................................................................................

Nome: ................................................................................................................. CPF: ..................................................................
Tel: ..................................................................................  Email: ..................................................................................................

Nome: ................................................................................................................. CPF: ..................................................................
Tel: ..................................................................................  Email: ..................................................................................................

Nome: ................................................................................................................. CPF: ..................................................................
Tel: ..................................................................................  Email: ..................................................................................................

Nome: ................................................................................................................. CPF: ..................................................................
Tel: ..................................................................................  Email: ..................................................................................................

2.	CATEGORIA INSCRIÇÃO:
(     ) A- RESIDÊNCIAS ARTÍSTICAS                    (      )B- INTERCÂMBIO                (        ) C- OCUPAÇÕES              (      ) D- MONITORIA
3.	PERÍODO DE REALIZAÇÃO DA AÇÃO NA ENC:

(      ) 1º SEMESTRE 2016   
(      ) 2º SEMESTRE DE 2016   
( )OUTROS. ESPECIFICAR DATAS E HORÁRIOS NO CASO DE OCUPAÇÃO .........................................................................................................................................................................................

4.	OUTRAS INFORMAÇÕES

Nome da última instituição em que atuou: ........................................................................................................................
Função: (     ) aluno         (      )professor          (      ) artista           (     ) outro. Qual? ..............................
Período de atuação: ................. a ........................

(             )  Declaro para os devidos fins que estou de acordo com todas as regras estabelecidas por este chamamento público e que todas as informações aqui prestadas são verdadeiras .

_________________, ________ de ___________________ de 2016.

________________________________
ASSINATURA

ATENÇÃO: a documentação completa para inscrição deve ser encaminhada para o email laboratorioenc@gmail.com. Leia o Anexo 1 do chamamento Laboratório ENC e confira quais os documentos devem ser enviados. Em caso de dúvidas, ligue para (21) 2504-5320/ 2504-5496 ou envie email para laboratorioenc@gmail.com
TRIAGEM (não preencher – para uso interno da Funarte)
Nome do Servidor: | Matrícula:
Data: | Assinatura:

Situação da inscrição
(             ) HABILITADO                    (               ) INABILITADO

Motivo da inabilitação (quando for o caso):